国家医保局：持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景

【大河财立方消息】5月13日，国家医疗保障局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》。其中提到，聚焦药品追溯码监管应用，完善药品追溯码监管模型，精准锁定职业开药人、药贩子，以及违法违规的药品批发企业、药品零售机构、网络售药平台等违法主体，加强与相关部门监管联动，全链条治理倒卖“回流药”历史性顽疾，同时探索推进耗材唯一标识监管应用。

聚焦新技术新场景，积极探索场景捕捉、热成像、毫米波雷达等技术在康复理疗、长护险服务等场景的监管应用。

聚焦人工智能赋能，持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景。

基于“一病一档”建设，推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变;基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、虚构病情等违法违规行为;基于全病历数据采集，探索“人工智能+病例判读”，为过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持;基于全国医保政策，探索构建“人工智能+医保规则”，通过人工智能自动生成监管规则、筛查疑点线索、精准发现问题。